Zähne nicht angelegt: Krankenkassen-Erstattung im Praxisalltag

Die Nichtanlage von Zähnen (Hypodontie) stellt für betroffene Patienten nicht nur ein ästhetisches und funktionelles Problem dar, sondern wirft auch komplexe Abrechnungsfragen in der zahnärztlichen Praxis auf. Besonders die Kostenübernahme durch gesetzliche und private Krankenkassen bei fehlenden Zahnanlagen folgt einem vielschichtigen Regelwerk, das Zahnärzte sicher navigieren müssen.

Die Prävalenz von Hypodontien liegt in der europäischen Bevölkerung bei etwa 5-8%, wobei die Nichtanlage von dritten Molaren nicht mitgerechnet wird. Am häufigsten fehlen die zweiten Prämolaren im Unterkiefer sowie die seitlichen Schneidezähne im Oberkiefer. Für die betroffenen Patienten entstehen erhebliche Kosten für prothetische oder kieferorthopädische Versorgungen.

Dieser Fachartikel beleuchtet die Abrechnungsmöglichkeiten bei nicht angelegten Zähnen, gibt Hinweise zur korrekten Dokumentation und zeigt Strategien zur Optimierung der Kostenerstattung durch die Krankenkassen. Dabei werden sowohl die Regelungen der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherungen berücksichtigt.

Rechtliche Grundlagen und Leistungsanspruch bei Nichtanlagen

Die rechtliche Einordnung von Hypodontien als angeborene Fehlbildung ist entscheidend für den Leistungsanspruch. Gemäß § 28 Abs. 2 SGB V haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf Zahnersatz, wenn dieser „medizinisch notwendig“ ist. Bei angeborenen Nichtanlagen greift zudem § 2 Abs. 3 SGB V, der die Versorgung bei angeborenen oder erworbenen Fehlbildungen regelt.

Für die Abrechnung ist die korrekte Dokumentation der Nichtanlage unerlässlich. Diese sollte idealerweise durch folgende Nachweise erfolgen:

• Röntgenaufnahmen (OPG, FRS), die die Nichtanlage eindeutig belegen
• Schriftliche Diagnose mit ICD-10-Code K00.0 (Anodontie) oder K00.1 (Hypodontie)
• Ausführliche Anamnese mit Hinweisen auf familiäre Häufung
• Modellanalyse zur Dokumentation der Gebisssituation
• Fotodokumentation des klinischen Befundes

Nach aktueller Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Az: B 1 KR 7/20 R) ist die Versorgung nicht angelegter Zähne als Regelversorgung anzusehen, wenn diese zur Wiederherstellung der Kaufunktion notwendig ist und keine rein kosmetische Maßnahme darstellt.

Die Erstattungsfähigkeit hängt maßgeblich davon ab, ob die Nichtanlage als pathologischer Zustand anerkannt wird. Bei Milchzahnpersistenz ohne bleibenden Nachfolger ist die Dokumentation besonders wichtig, um den Anspruch auf Kostenübernahme zu begründen.

Abrechnungsmöglichkeiten bei gesetzlichen Krankenkassen (GKV)

Die Versorgung nicht angelegter Zähne kann bei GKV-Patienten über verschiedene Wege abgerechnet werden. Die Festzuschüsse für Zahnersatz bei Nichtanlagen richten sich nach den Befundklassen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (BEMA).

Bei der Befunderhebung ist zu beachten, dass nicht angelegte Zähne als „fehlend“ einzustufen sind. Der Befund wird entsprechend mit „f“ für „fehlend“ dokumentiert. Entscheidend ist dabei der Zeitpunkt der Befunderhebung, nicht der Zeitpunkt der Nichtanlage.

Für die prothetische Versorgung nicht angelegter Zähne kommen folgende Abrechnungspositionen in Betracht:

1. Festsitzender Zahnersatz: BEMA-Nr. 20-22 für Kronen, BEMA-Nr. 25-27 für Brücken
2. Herausnehmbarer Zahnersatz: BEMA-Nr. 37-39 für Modellgussprothesen, BEMA-Nr. 74-75 für Interimsprothesen
3. Implantatgetragener Zahnersatz: Nur Suprakonstruktion über BEMA abrechenbar, Implantat selbst ist private Leistung

Die Höhe des Festzuschusses richtet sich nach der jeweiligen Befundklasse und kann bei regelmäßiger Vorsorge (Bonusheft) um 20% bzw. 30% erhöht werden. Bei Härtefällen ist unter Umständen eine vollständige Kostenübernahme der Regelversorgung möglich.

Sonderfall: Kieferorthopädische Behandlung bei Nichtanlagen

Bei Nichtanlagen im Frontzahnbereich oder multiplen Hypodontien kann eine kieferorthopädische Behandlung indiziert sein. Die Kostenübernahme durch die GKV ist jedoch an strenge Voraussetzungen geknüpft.

Gemäß den Kieferorthopädie-Richtlinien des G-BA ist eine Behandlung bei Nichtanlagen erstattungsfähig, wenn eine der folgenden kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) vorliegt:

• KIG-Gruppe U (Unterzahl): Aplasie oder Verlust von Zähnen mit orthodontisch zu schließender Lücke
• KIG-Gruppe D (Distalbiss): Bei Nichtanlage von Oberkieferfrontzähnen mit vergrößerter sagittaler Stufe
• KIG-Gruppe K (Kreuzbiss): Bei Nichtanlage im Seitenzahnbereich mit resultierendem Kreuzbiss

Die Einstufung muss mindestens Grad 3 erreichen, damit die Behandlung von der GKV übernommen wird. Die korrekte Dokumentation und Begründung der KIG-Einstufung ist entscheidend für die Kostenübernahme.

Bei Erwachsenen werden kieferorthopädische Behandlungen bei Nichtanlagen nur in schweren Fällen übernommen, etwa bei kombinierten kieferchirurgischen Eingriffen oder bei Vorliegen einer schweren Kieferanomalie.

Erstattungsmöglichkeiten bei privaten Krankenversicherungen (PKV)

Bei privatversicherten Patienten gestaltet sich die Abrechnung nach GOZ/GOÄ. Die Versorgung nicht angelegter Zähne wird in der Regel als medizinisch notwendige Heilbehandlung anerkannt, sofern sie ausreichend dokumentiert ist.

Für die prothetische Versorgung kommen folgende GOZ-Positionen in Betracht:

• GOZ 5000-5170 für festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Brücken)
• GOZ 5200-5230 für herausnehmbaren Zahnersatz
• GOZ 9000-9170 für Implantate und implantatgetragenen Zahnersatz

Bei der Abrechnung sollte beachtet werden, dass der Steigerungsfaktor bei medizinisch begründeten Maßnahmen über den Regelsatz hinaus angehoben werden kann. Eine ausführliche Begründung ist hierfür unerlässlich und sollte folgende Aspekte umfassen:

• Erhöhter Schwierigkeitsgrad aufgrund der anatomischen Situation
• Besondere Umstände bei der Durchführung (z.B. erschwerter Zugang)
• Überdurchschnittlicher Zeitaufwand für Beratung und Behandlung
• Komplexität der prothetischen Versorgung bei Nichtanlagen

Die Kostenübernahme für Implantate ist bei PKV-Patienten deutlich wahrscheinlicher als bei GKV-Versicherten, hängt jedoch vom individuellen Versicherungsvertrag ab.

Versorgungsart	GKV-Erstattung	PKV-Erstattung	Patientenanteil (ca.)
Konventionelle Brücke	50-65% der Regelversorgung	70-100% je nach Vertrag	GKV: 500-1200€ PKV: 0-600€
Implantat mit Krone	Nur Suprakonstruktion (ca. 30-40%)	60-100% je nach Vertrag	GKV: 1800-2500€ PKV: 0-1000€
Teilprothese	50-65% der Regelversorgung	70-100% je nach Vertrag	GKV: 400-800€ PKV: 0-400€
KFO-Behandlung	80-100% bei KIG ≥ 3	70-100% je nach Vertrag	GKV: 0-1000€ PKV: 0-1500€

Optimierung der Kostenerstattung durch digitale Workflows

Moderne digitale Verfahren können nicht nur die Qualität der Versorgung verbessern, sondern auch die Kosteneffizienz steigern. Durch den Einsatz digitaler Technologien lassen sich präzisere Planungen erstellen, die bei der Beantragung von Kostenübernahmen hilfreich sein können.

Die digitale Abformung und CAD/CAM-Fertigung bietet mehrere Vorteile:

• Höhere Präzision bei der Herstellung von Zahnersatz
• Bessere Visualisierungsmöglichkeiten für Patienten und Kostenträger
• Dokumentation der Ausgangssituation in digitaler Form
• Möglichkeit zur digitalen Übermittlung an Krankenkassen

Besonders bei komplexen Versorgungen nicht angelegter Zähne kann die digitale Planung die Kommunikation mit den Kostenträgern erleichtern. Die detaillierte digitale Dokumentation erhöht die Chancen auf Kostenübernahme, da die medizinische Notwendigkeit besser dargestellt werden kann.

Fazit

Die Abrechnung und Kostenerstattung bei nicht angelegten Zähnen stellt eine komplexe Herausforderung im Praxisalltag dar. Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der sorgfältigen Dokumentation und der korrekten Anwendung der Abrechnungspositionen.

Für eine optimale Patientenversorgung und wirtschaftliche Praxisführung empfiehlt sich ein strukturiertes Vorgehen: Von der initialen Befunderhebung über die detaillierte Dokumentation bis hin zur präzisen Abrechnung. Moderne digitale Workflows, wie sie beispielsweise von spezialisierten Dentallaboren wie saga.dental angeboten werden, können dabei helfen, sowohl die Qualität der Versorgung zu verbessern als auch die Kostenerstattung zu optimieren.

Die Zusammenarbeit mit einem auf digitale Fertigung spezialisierten deutschen Dentallabor kann nicht nur die Präzision der prothetischen Versorgung erhöhen, sondern durch standardisierte Prozesse auch die Wirtschaftlichkeit der Behandlung verbessern – ein Vorteil für Praxis und Patient gleichermaßen.

Weiterführende Links

• KZBV: Informationen zu Festzuschüssen bei Zahnersatz
• G-BA: Richtlinien zur kieferorthopädischen Behandlung